多重慢性疾病長者的居家照護整合實踐

案例背景
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年齡／性別：八十多歲女性
健康狀況：中度失智症、慢性腎臟疾病（需血液透析）、失能

面臨挑戰
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生活自理能力喪失，需他人協助日常活動
飲食需嚴格控制，且缺乏運動習慣
定期接受血液透析治療及就醫需求
認知功能障礙，伴隨情緒與行為問題

專業介入方式
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由營養師規劃健康膳食，並於餐間補充營養品
復健師量身訂製個別化肌肉復健計劃，延緩肌耐力不足
與血液透析護理師討論，制定個案專屬透析計劃
與醫師共同討論，建立失智症居家照顧模式
與家屬溝通，規劃失智症陪伴與照顧計劃

改善成果
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日常活動協調性提升，能藉助助步車穩定外出至公園、傳統市場
體重維持穩定，並密切監測透析後生理狀況
建立規律作息，安排固定睡眠儀式，增進定向感
與家屬討論無障礙空間改造，並維持家中擺設，減緩焦慮
設定家庭日，增加家屬探訪與陪伴，促進個案與人互動

家屬回饋
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當初得知媽媽罹患失智症時，家人難以置信，因為她一直以來都很正常。直到她半夜會自己開門外出，甚至言語辱罵爸爸，我們才意識到媽媽真的生病了。加上她長期洗腎，常常無法配合治療，讓我們感到沮喪與心力交瘁。經友人介紹凱瑞健康管理顧問，專業團隊的協助讓媽媽獲得良好照護，並能隨時根據病況調整方案，也讓我們家屬感到安心，體會到凱瑞健康的用心。

凱瑞，用心照顧每一份信任